流行病学

• 全球患病率：偏头痛14% - 15%，CM1% - 2%
• 伤残调整生命年：偏头痛排第二，15 - 49岁人群居首位
• 慢性化：约3%发作性偏头痛进展为CM
• 诊断标准：参考ICHD - 3，每月头痛≥15 d，≥8 d符合偏头痛特征，排除继发性头痛
• 疾病负担：CM患者负担重、生活质量差、医疗资源消耗多，部分患者治疗难

偏头痛发病及慢性化机制

中枢敏化假说

• 核心机制：持续性中枢敏化
• 变化：长期疼痛刺激使神经元功能和结构改变，痛觉通路重塑

神经源性炎症假说

• 脑区改变：特定脑区灰质体积变化，与疼痛和炎症有关
• 炎症循环：神经源性炎症活化小胶质细胞，释放促炎因子，加剧神经元兴奋
• 通路异常：下行抑制通路受损，易化通路增强，促使疼痛慢性化

神经递质假说

• 递质变化：CGRP水平升高或受体敏感性增加，维持慢性疼痛

BoNT - A治疗CM的作用机制

抑制神经递质释放及减轻神经源性炎症

• 作用方式：裂解SNARE蛋白，抑制CGRP和谷氨酸释放
• 效果：减轻炎症，降低外周感受器兴奋性，缓解周围敏化

减轻中枢和外周痛觉敏化

• 间接抑制：截断外周信号传递，抑制中枢敏化
• 直接抑制：逆行运输至中枢，抑制神经递质和疼痛肽释放，逆转中枢敏化

调节离子通道与神经元功能

• 作用靶点：下调TRPV1、TRPA1表达与功能，影响AMPAR功能与分布
• 效果：降低神经元兴奋性与痛觉传递效能

抑制CSD相关的伤害感受器激活

• 抑制放电：抑制CSD引起的脑膜伤害感受器放电
• 缩短恢复期：缩短CSD后皮质恢复期，提示联合治疗价值

BoNT - A治疗偏头痛的推荐意见

CM患者一线预防用药

• 证据支持：PREEMPT 1和2研究，疗效和安全性显著
• 适用情况：可用于耐药或难治性CM，暂不推荐用于HFEM常规治疗

合并MOH的CM患者

• 辅助手段：可减少急性止痛药物使用
• 预防策略：促进药物停用，与停药同步进行，但疗效有争议

老年CM患者

• 个体化评估：评估肌无力风险，低剂量方案可能更安全有效

≥12岁儿童和青少年

• 超说明书使用：评估后可考虑，起始总剂量不超100 U，遵循个体化原则

妊娠和哺乳期CM患者

• BoNT - A属妊娠药物安全分级C级，缺乏充分临床研究数据，不作为常规推荐
• 现有个案报道体现一定疗效和安全性，但需更多研究评估
• 仅在其他治疗无效、充分评估潜在获益显著大于风险时考虑使用，避免孕早期注射

BoNT - A治疗偏头痛具体方案

• 注射位点与周期
  • 遵循PREEMPT方案，31 - 39个固定位点，总剂量155 - 195 U，每12周1次
  • 不同品牌BoNT - A剂量不能简单换算，注意临床效能
  • “按照痛点注射”个体化调整未得到大规模RCT证实优效性，调整应审慎
• 疗程与疗效评估
  • 每12周治疗1次，持续2 - 3个疗程（6 - 9个月）后评估疗效
  • 疗效无效建议不再行BoNT - A治疗
  • 治疗时长尚无定论，长期使用有持久疗效和安全性
• 联合治疗
  • 单药治疗无效的CM患者，可考虑与不同作用机制药物联合（如CGRP类）
  • 联合使用需监测不良反应叠加，目前应用需个体化决策

BoNT - A治疗CM安全性

• 按标准方案治疗耐受性和安全性良好，不良事件多为局部、轻度且可逆
• 严重不良事件罕见，但理论上有风险
• 对BoNT - A成分过敏、有神经肌肉传递障碍疾病、注射部位感染患者禁用

患者教育与期望管理

• 向患者解释BoNT - A治疗原理、起效时间和治疗目标
• 告知常见和少见不良反应，强调其轻微和暂时性
• 合并MOH患者初始治疗目标侧重减少或戒断止痛药物
• 治疗至少2 - 3个疗程，连续3个月每月头痛天数减到8 d以下可酌情停药
• 关注患者精神心理共病的评估及治疗

结论

• 本共识是中国首个BoNT - A治疗CM临床实践指导
• BoNT - A是成人CM预防有效手段，但很多问题需更多循证证据支持